医療法人笠寺病院

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診察券番号 当院診察券をお持ちの方
お名前* 記入例:笠寺 太郎
フリガナ* 記入例:カサデラ タロウ(全角)
生年月日*
年齢* 歳 自身の年齢をご記入ください。
性別* 男性 女性 どちらかにチェックしてください。
郵便番号* 例) 457-0046 半角数字で入力してください。
住所* ご住所をご記入ください。
メ-ルアドレス* メールアドレスをご記入ください。
メ-ルアドレス* 確認のため再度入力してください。
連絡先* 例)052-811-1151 ご自宅のお電話番号をご記入ください。
日中のご連絡先* 例)090-××××-××××携帯番号をご記入ください。
内視鏡検査希望日
希望検査*
大腸カメラ(下部消化管内視鏡)検査 胃カメラ(上部消化管内視鏡)検査

どちらかにチェックしてください。
※大腸カメラ(上部消化管内視鏡)検査は診察日の、
   胃カメラ(上部消化管内視鏡)検査は検査日の希望日を入力してください。

第1希望日* 平成
第2希望日* 平成
第3希望日   平成
内視鏡検査を
受ける理由*
大腸、胃、食道、十二指腸についての症状がある。
(血便、腹部のしこり、下痢、便秘、腹痛、吐き気、胸やけなど)
大腸、胃、食道、十二指腸についての病気がある
(大腸がん、ポリ-プ、大腸憩室、潰瘍性大腸炎、痔、食道がん、逆流性食道炎、胃がん、胃潰瘍、胃ポリ-プ、十二指腸潰瘍など)
健康診断で異常を指摘された。
(バリウム検査、便潜血検査、ペプシノ-ゲン検査、ピロリ菌検査など)
医師に内視鏡検査を勧められた。
その他
現在服用されているお薬を入力してください。

プライバシーポリシー

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〒465-0046 名古屋市南区松池町3-19 tel 052-811-1151 fax052-811-2515

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(個人情報に関する禁止事項)
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